Recidiva del hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica en diálisis luego de la paratiroidectomía / Recurrence of secondary hyper¬parathyroidism in dialysis patients after parathyroidectomy

La paratiroidectomía (PTX) es la terapia de elección en el hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (HPT-ERC) resistente al tratamiento médico. El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado de la PTX a largo plazo y sus factores predictores. Métodos: estudio unicéntrico retrospectivo observacional. Se incluyeron 92 pacientes con HPT-ERC en diálisis, en quienes se realizó la primera PTX en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre 2006 y 2015 con seguimiento ≥ 6 meses. Se consideró persistencia del HPTERC con PTH > 300 pg/ml en el semestre posoperatorio, y recidiva con PTH > 500 pg/ml luego. Resultados: edad: 43,6±12,8 años, 50% mujeres, mediana 4,6 años de diálisis, PTH preoperatoria mediana 1639 pg/ml. A 39 se les realizó PTX subtotal (PTXS) y a 53 total con autoimplante (PTXT+AI). Se observó persistencia en 16 pacientes (17,4%). Presentaron recidiva 30 de 76 pacientes con adecuada respuesta inicial (39,5%; IC 95 28,5-50,5). La mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 4,7 años (RIC 2,3-7,5). Los pacientes con recidiva presentaron mayor calcemia preoperatoria (mediana 9,9 vs. 9,3 mg/dl, p=0,035; OR ajustado 2,79) y menor elevación de fosfatasa alcalina en el posoperatorio (333 vs. 436 UI/l, p=0,031; OR ajustado 0,99). La recidiva se presentó más frecuentemente luego de la PTXT+AI (48,9%; OR ajustado 4,66), que en la PTXS (25,8%). Conclusiones: el tiempo en diálisis con inadecuado control metabólico constituye el principal factor para la recurrencia del HPT. Se postula que la mayor calcemia preoperatoria está relacionada con un HPT más severo y se asocia a recurrencia. Llamativamente, hallamos menores elevaciones de la fosfatasa alcalina durante el posoperatorio en pacientes con recurrencia. Hipotetizamos que esto pueda asociarse con menor mineralización en el posoperatorio e hiperfosfatemia sostenida, con consecuente estímulo paratiroideo. La menor recurrencia del HPT luego de la PTXS se vincula al sesgo generado en la selección del tipo de cirugía. (AU)

Parathyroidectomy is an effective therapy for refractory secondary hyperparathyroidism (sHPT). Continued dialysis represents risk for recurrent sHPT. The aim of this study was to estimate the proportion of recurrence and determine its predictors. Methods: We conducted a retrospective observational study of 92 adults in chronic dialysis, who underwent their first parathyroidectomy in this center between 2006 and 2015. We considered persistence of sHPT if PTH was > 300 pg/ml during the first postoperative semester, and recurrence if it was > 500 pg/ml afterwards. Results: Age 43.6+-12 y/o, 50% female, 4.6 years on dialysis, median preoperative PTH 1636 pg/ml (IQR 1226-2098). Subtotal parathyroidectomy (sPTX) was performed in 39, Total with autotransplantation (TA-PTX) in 53 patients. Persistence of sHPT occurred in 16 patients; relapse in 30 out of 76 with adequate initially response (39.5%; 95CI 28,5-50,5). Median time to recurrence: 4.7 y. Recurring patients had higher preoperative calcemia (9.9 vs 9.3 mg/dl; adj OR 2.79) and lower postoperative elevation of ALP (333 vs 436 UI/ml; adj OR 0.99). Recurrence presented more frequently in TA-PTX (48.9%; adj OR 4.66) than sPTX (25.8%). Conclusions: Time on dialysis with inadequate metabolic control remains the most important risk factor for sHPT recurrence. Higher preoperative levels of calcemia, related to sHPT severity, are associated with recurrence. Lower elevations of ALP during postoperative period in recurring patients are an interesting finding. We hypothesize that patients with less significant postoperative mineralization may have chronically higher levels of phosphatemia, stimulating parathyroid glands. Fewer recurrence in sPTX is associated to a bias in the procedure selection. (AU)

La parathyroïdectomie dans le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les dialysés chroniques

Introduction: L'hyperparathyroïdie secondaire est une complication grave de l'insuffisance rénale chronique, ayant un impact négatif sur la morbi-mortalité. La parathyroïdectomie trouve toute son indication en cas d'échec du traitement médical. Le but de cette étude était de partager notre expérience dans la prise en charge de l'hyperparathyroïdie secondaire et de présenter les caractéristiques démographiques, biochimiques, cliniques et thérapeutiques des patients opérés dans notre service. Matériels et Méthodes : Etude d'une série de cas consécutifs opérés entre janvier 2002 et décembre 2013. Etaient inclus tous les patients ayant présenté une hyperparathyroïdie secondaire prouvée biologiquement et remplissant les critères d'opérabilité. Résultats : La série était composée de 69 patients (35 femmes, 34 hommes). La moyenne d'âge était de 37,7 ±13 ans. Le tableau clinique était dominé par les signes osseux et cutanés. En préopératoire, la valeur moyenne de la PTH était de 1727 ± 1380,10 pg/mL et celle de la calcémie de 2,39 ± 0,28 mmol/L. Sur le plan chirurgical, la parathyroïdectomie était subtotale chez 60 patients (87%) et totale chez 9 patients (13%) dont 7 avec auto transplantation et 2 sans autotransplantation. En post opératoire, la valeur de la PTH avait baissé significativement par rapport à la valeur préopératoire (p<0,01). Conclusion : Les résultats de cette étude suggèrent que la parathyroïdectomie entre les mains d'experts est un moyen efficace pour réduire la sécrétion de PTH avec une faible morbi-mortalité dans le cadre de l'hyperparathyroïdie secondaire réfractaire au traitement médical

Experiencia inicial con cinacalcet en Argentina / Inicial experience with cinacalcet in Argentina

Introducción: el hiperparatiroidismo secundarioes una complicación frecuente de laenfermedad renal crónica. Cinacalcet, un moduladoralostérico del receptor sensor del calcio incrementasu sensibilidad a la activación por partedel calcio iónico extracelular, demostró ser efectivoen reducir los niveles de PTH. Objetivo:Evaluar la eficacia de cinacalcet en pacientes enhemodiálisis con HPTS. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico, observacional, en 76 pacientes que recibieronal menos 3 meses de cinacalcet como tratamientodel HPTS...

Introduction: secondary Hyperparathyroidism is a frequent chronic renal disease complication. Cinacalcet, an allosteric modulator of the calcium sensing receptor, increases its sensitivity to activation by extracellular calcium ions, proved to be effective in reducing PTH levels. Objetive: To evaluate cinacalcet effectiveness in hemodialysis patients with HPTS. Methods: A retrospective, multicenter, observational study was carried out, on 76 patients who received Cinacalcet for at least 3 months, as a treatment for HPTS...

Cinacalcete para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal, em diálise e refratários à terapia convencional / Cinacalcete for the treatment of patients with hyperparathyroidism secondary to renal disease, on dialysis and refractory to conventional therapy

Tecnologia: Cinacalcete (Mimpara®). Indicação: Hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal estágio final, submetidos à diálise e refratários ao tratamento convencional. Demandante: Laboratório Químico Bergamo Ltda. Contexto: O hiperpar atireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerados adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2011, aproximadamente 30,6% dos pacientes em tratamento por diálise no Brasil apresentavam valores acima de 300 pg/ml (população com HPTS), representando cerca de 28.000 pacientes. Com base nas diretrizes internacionais, o tratamento de HPTS e doença óssea relacionada está centrado no controle dos níveis de fósforo, cálcio e PTH. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dos medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Pergunta: O uso do cinacalcete é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com Hiperparatireoidismo secundário à DRC, refratários à terapia convencional, quando comparado ao tratamento padrão disponível no SUS? Evidências científicas: Foram analisados quatro estudos para avaliar o uso do cinacalcete para indicação proposta, dois apresentados pelo demandante (uma metanálise e um estudo observacional) e dois incluídos pela Secretaria Executiva da Conitec (uma metanálise e um estudo clínico). As duas metanálises apontaram que os pacientes tratados com cinacalcete apresentaram melhora estatisticamente significante em relação aos parâmetros bioquímicos (PTH, Ca, CaxP) em comparação ao grupo controle. Uma das metanálises avaliou desfechos clínicos e não observou diferença estatisticamente significante para mortalidade por todas as causas. Um estudo observacional avaliou sobrevida em pacientes com HPTS que usaram cinacalcete, concluindo que, tanto no modelo ajustado, quanto no não ajustado, a taxa de mortalidade por todas causas e por causas cardiovasculares foi estatisticamente menor no grupo tratado com cinacalcete. Discussão: A incorporação do cinacalcete ao SUS foi solicitada para uso em pacientes com HPTS e doença renal em estágio final, submetidos à diálise, refratários à terapia convencional. Os critérios para definir refratariedade não foram estabelecidos, e, desta forma, não há clareza se a população elegível utilizada no estudo de custo-efetividade e no impacto orçamentário refletem a população alvo de acordo com a solicitação de incorporação. Decisão: Pelo exposto, a Conitec recomendou a não incorporação ao SUS do medicamento cinacalcete para Hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal estágio final, submetidos à diálise, refratários ao tratamento convencional. Considerou-se que a população-alvo para indicação proposta não está bem delimitada, o que compromete seu alinhamento no estudo econômico e no impacto orçamentário apresentados. Após discussão sobre as contribuições da consulta pública, um total de 603, o plenário da Conitec manteve a recomendação de não incorporar ao SUS o medicamento cinacalcete conforme solicitação do demandante. Quando da revisão dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do MS ligados ao HPTS, o cinacalcete será novamente avaliado quanto ao seu potencial benefício clínico a um grupo específico e bem delimitado de pacientes com HPTS.

Paricalcitol para tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) associado à insuficiência renal crônica / Paricalcitol for treatment and prevention of secondary hyperparathyroidism (HPTS) associated with chronic renal failure

Tecnologia: Paricalcitol (Zemplar®). Indicação: Tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) associado à insuficiência renal crônica. Demandante: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Contexto: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos de paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireoides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 e 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2011, aproximadamente 30,6% dos pacientes em tratamento dialítico no Brasil apresentavam valores acima de 300 pg/ml, representando, assim, cerca de 28.000 pacientes com HPTS. Com base nas diretrizes internacionais, o tratamento de HPTS e doença óssea relacionada está centrado no controle dos níveis de fósforo, cálcio e PTH. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do receptor de vitamina D/VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dos medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. O calcitriol é utilizado desde a década de 80 para reduzir os níveis de PTH, entretanto apresenta como efeitos não desejáveis hipercalcemia e hiperfosfatemia. Assim, o demandante solicita a substituição do calcitriol intravenoso pelo paricalcitol intravenoso, visto que esse pode apresentar efeito menos calcêmico. Pergunta: O uso do paricalcitol intravenoso é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica quando comparado ao calcitriol intravenoso? Evidências científicas: O principal estudo clínico apresentado pelo demandante concluiu que os pacientes que usaram paricalcitol atingiram redução de 50% nos níveis do PTH oito semanas antes do grupo que usou calcitriol, além de terem apresentado um número menor de episódios de hipercalcemia e/ou elevação do produto cálcio x fósforo. A incidência de hiperfosfatemia foi comparável entre os dois grupos. A revisão sistemática da Cochrane analisada não encontrou evidências desuperioridade dos novos compostos de vitamina D sobre os estabelecidos (calcitriol ou alfacalcidol) para nenhum desfecho avaliado nos estudos que os compararam diretamente, tanto desfechos clínicos ou bioquímicos (níveis séricos de cálcio e fósforo). Como conclusão desse estudo, os novos compostos de vitamina D não podem ser considerados superiores aos tratamentos existentes, pois ainda não há informações suficientes para determinar o efeito menos calcêmico ou não calcêmico em relação ao calcitriol ou alfacalcidol. Dois estudos observacionais avaliaram mortalidade em pacientes recebendo paricalcitol vs. calcitriol, sendo que um deles mostrou diferença estatística entre os grupos, e o outro apresentou diferença, porém, não estatisticamente significativa. Um terceiro estudo observacional avaliou o desfecho hospitalização, concluindo, que, pacientes que usaram paricalcitol apresentaram menos dias/ano de hospitalização e menos risco para hospitalização. Avaliação econômica: Foi realizado um estudo de custo-efetividade comparando paricalcitol intravenoso com calcitriol intravenoso. Discussão: As evidências científicas apresentadas pelo demandante não são definitivas em termos da superioridade do paricalcitol em comparação ao calcitriol no tratamento de HPTS. Além disso, as limitações do estudo econômico e do impacto orçamentário não permitem concluir que a incorporação do paricalcitol no SUS seria custo-efetiva e que traria redução de custos ao SUS, conforme afirma o demandante. Decisão: Pelo exposto, a Conitec recomendou a não incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso em substituição ao calcitriol intravenoso para tratamento e prevenção de HPTS associado à insuficiência renal crônica. Considerou-se que as evidências científicas apresentadas pelo demandante não são definitivas em termos da superioridade do paricalcitol intravenoso em relação ao calcitriol intravenoso na prevenção e tratamento de HPTS. Na consulta pública foram recebidas 406 contribuições.Após discussão sobre as contribuições, o plenário da Conitec manteve a recomendação de não incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso conforme solicitação do demandante. Os membros da CONITEC presentes na 17ª reunião do plenário do dia 04/07/2013 deliberaram, por unanimidade, por não recomendara incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso em substituição ao calcitriol intravenoso para tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário associado à insuficiência renal crônica.

Revisión clínica-quirúrgica del hiperparatiroidismo secundario. A propósito de tres casos operados / Clinico-surgical revisiion of secondary hyperparathyroidism: description of three patients treated surgically

Presentamos tres casos de pacientes en etapa cinco ERC en hemodiálisis que presentaron hiperparatiroidismo secundario en el curso de su enfermedad renal. Ante la falta de respuesta al tratamiento médico con carbonato de calcio, calcitriol, quelantes del fosforo y análogos de la vitamina D se decidió efectuar tratamiento quirúrgico. Se efectuaron dos paratiroidectomías totales, una de ellas con implante inmediato y una subtotal, obteniéndose con el tiempo valores útiles de PTH. Concluimos que no existe evidencia actual en cuanto a la superioridad de una técnica sobre la otra. La criopreservación de tejido paratiroideo para un eventual transplante diferido, sería una opción útil en algunos casos

We present three cases of stage five chronic kidney disease (CKD) patients on hemodialysis that presented secondary hy-perparathoyroidism in the course of renal disease. Given the lack of response to medical treatment with calcium carbonate, calcitriol, phosphate binders and vitamin D analogues was decided to make surgical treatment. There were three Total Parathyroidectomies, one with immediate implant and a subtotal, obtaining useful overtime PTH values. We conclude that there is no current evidence regarding the superiority of one technique over another. Cryopreservation of parathyroid tissue for eventual transplantation deferred, would be a useful option in some cases

Paricalcitol reduce en forma eficiente los niveles séricos de paratohormona en pacientes en hemodiálisis crónica: experiencia en Argentina / Paricalcitol reduces in an efficient way the serum parathyroid hormone levels in patients in chronic hemodialysis: experience in Argentina

El hiperparatiroidismo secundario (HPTs) es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica. Paricalcitol es un activador selectivo del receptor de Vitamina D que ha demostrado ser efectivo para reducir los niveles de hormona paratiroidea intacta (PTHi), diferenciándose del calcitriol en provocar menor aumento de los niveles séricos de calcio y fósforo. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de paricalcitol en pacientes en hemodiálisis con HPTs. Métodos: se realizó un análisis retrospectivo, multicéntrico de 66 pacientes que recibieron al menos 3 meses y como máximo 1 año de paricalcitol como tratamiento del HPTs en pacientes hemodializados. Resultados: Del total de pacientes que iniciaron paricalcitol, 51% (34/66) completó el año de tratamiento. La mediana de PTHi basal fue 894 pg/ml RIC (589-1413). Los niveles de PTHi disminuyerin en forma significativa a 557 (365-1026) P<0.0001, 504 (260-958)P<0.0001 y 333 (280-686) P<0.0001 a los 3, 6 y 12 meses respectivamente. La Fosfatasa alcalina basal, 411 (308-609) UI/1 se redujo a 250 (172-449) a los 12 meses. Los niveles séricos de calcio, fósforo y producto fosfocálcico se mantuvieron estables a lo largo del estudio. La dosis de paricalcitol media al inicio fue de 8.2 ug+- 3.3. Las dosis fueron reducidas a lo largo del estudio siendo a los 3 meses 7.1 ug +- 3.0, a los 6 meses 6.7 ug+- 2.9 y al año 5.9 ug +- 2.4. Dos sujetos suspendieron el tratamiento por falta de respuesta al Paricalcitol y 3 pacientes por aumento permanente de los niveles de calcio y /o fósforo. Conclusión: Paricalcitol proporcionó una reducción rápida y sostenida de los niveles de PTHi, con efecto mínimo sobre el calcio y el fósforo sérico, siendo una buena alternativa para el tratamiento del HPTs.

Revisäo: Hiperparatitoidismo secundário - visäo atual de aspectos fisiopatológicos e clínicos / Secundary hyperparathyroidism - an updated view of pathogenic and clinical aspects

O hiperparatiroidismo secundório desenvolve-se precocemente no curso da insuficiência renal crônica. O déficit de calcitriol e as anormalidades nos receptores de cálcio e vitamina D parecem ser os primeiros fatores desencadeantes da hipersecreçäo de paratormônio e da hiperplasia das paratiróides. Com o acvançar da insuficência renal crônica e principalmente no decorrer do tratamento dialítico, sobrevém a hiperfosfatemia, que passa a sert o principal fator de manutençäo e agravamento do estado de hiperparatiroidismo. O difícil controle da hiperfosfatemia tem sido, na maioria dos casos, a rezäo do insucesso terapêutico do hiperparatiroidismo secundário. Além disso, a hiperfosfatemia persistente exerce seus efeitos deletérios de maneira sistêmica, sendo responsabilizada pelo desenvolvimento de calcificaçöes metastáticas e calcifilaxia. A prevençäo da hiperfosfatemia e do elevado produto cálcio e fósforo na insuficiência renal melhora näo somente a progresslo do hiperparatiroidismo secundário e da doença óssea mas também a morbidade e a mortalidade resultantes das calcificaçöes vasculares. A presente revisäo aborda os aspectos fisiopatológicos atuais do hiperparatiroidismo secundário, assim como discute as novas propostas terapêuticas para seu controle.(au)